不止灵魂砍价！一文看懂我国医保谈判

3月1日起，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》将正式实施。新版国家医保药品目录新增111个药品，谈判和竞价新准入的药品，价格平均降幅达60.1%。

从2017年开始，医保谈判已成为国家医保目录调整的重要方式，2020年起，开始采用动态调整机制，截至目前，国家医保目录已经历7次重要调整。

自2020年起，国家医保目录实施申报制，且参评新药获批上市的最晚日期延后，由原本的“参评新药应在上年的12月31日之前经国家药监局批准注册上市”调整为“医保目录调整计划发布前经药监部门批准上市的新药均有资格申报”。

2022年，医保目录调整工作实行了申报范围向罕见病、儿童用药倾斜；明确并提高对申报材料的要求；优化评审流程；改进并明确续约与扩适应症规则；增加非独家药品竞价方式等新规则，不仅体现了对罕见病患者、儿童等群体的政策倾斜，回应了社会关切，也使得评审流程更加优化、规则更加明确。

续约及扩适应症药品管理新规

此外，目录外非独家药品竞价准入模式首次实施，通过竞价同步确定医保支付标准，竞价程序明确为6步：企业申报，形式审查；专家评审，确定竞价资格；申报企业参照谈判药品提交资料；测算专家确定医保支付医院；专家报价，确定是否纳入目录和支付标准；正式公布结果。同时，专家审评、价格测算、确定参照药品和确定医保支付范围限制是国家医保准入的主导因素。

在专家审评阶段，主要的筛选机制是形式审查、专家审评以及谈判。综合组和专业组专家共同评审通过形式审查的产品，形成入围谈判名单，主要考虑安全有效性、临床需求、指南推荐、患者获益、机制创新、获批时间/专利到期时间、可支付性、可负担性、社会价值、医保可管理性八大因素，全面评估通过形式审查的药品，并将具有高临床价值、高创新性且可负担的独家药品纳入国家医保目录谈判候选名单。

在信封价测算阶段，通过核心临床组打分、药物经济学测算、基金影响分析测算和确定信封价等流程，在参考价格的基础上，结合药物经济学测算和预算影响分析，确定国家医保目录谈判环节的信封价。

而后，通过选择标准相对明晰的参照药，及基于医保可支付性、可管理行、患者获益和临床为满足需求来确定支付范围。

医保谈判结果回顾

2022年版国家医保目录调整中，共有198个目录外药品通过形式审查，111个成功准入，药品平均价格降幅为60%，最高降幅超过90%。

从2019年以来，目录外药品谈判的成功率从59%逐年提升至82%，在2022年的谈判中，跨国药企相对而言成功率更高，为67%，国内药企相对较低，为53%。从疾病领域来看，抗感染、肿瘤、血液系统准入药品的数量较多。

值得注意的是，从2021年以来，我国医保谈判新增药品自上市到经谈判进入医保的时间大幅缩短，近两年上市2年内即经谈判进入医保的药品占比均高达90%左右，2022年更是有23个药品在上市当年即进入医保（其中21个为谈判新增）。这意味着医保目录对新上市药物的覆盖面越来越广，居民能通过医保获取到最新的医疗技术，从这一方面来说，大大提升了医保的惠民度。

其中，肿瘤药品仍然是新增药品的重要领域，2022年共有14个肿瘤药品纳入医保，此外，肿瘤药物上市到纳入医保的时间，由2017年的7.9年缩短至2022年的1.6年（时间取中位时间）。

总体来看，我国医保基金保持健康运行，累计结余超4万亿元，当前医保局有充裕的支付能力来支持鼓励创新。职工医保结余占总结余超8成，随着人口老龄化以及享受退休人员医保待遇的人数增加，医保基金累计结余也将迎来拐点，届时，政策或将迎来新的变化。

另一方面，商业健康险近年来在我国飞速发展，预计2025年规模将超过2万亿元，城市定制普惠型商业医疗险（即惠民保）推出后，也在国内快速铺开，累计已覆盖29个省级行政区。但目前商业健康险的赔付额在总医疗支出中的占比依旧较低（约为5%），且主要集中在中青年人群的重疾类赔付。

从药企的角度出发，需综合药品的临床价值、竞争情况、所处生命周期、患者人数、全球价格体系等等要点，考虑是否参与医保谈判。同时，需要结合自身情况分析，是否参与PAP（患者援助项目）、商保等。